جزیره علم

مفهوم حوزه سلامت همان مفهوم نظام سلامت را نمی رساند . سیاستگذاری در حوزه سلامت با سیاستگذاری برای حوزه سلامت الزاماٌ یکسان نیستند. سلامت را نمی توان همان بهداشت ترجمه کرد.

سلامت منحصر به درمان نیست. تقلیل حق سلامت به خدمات سلامتی درست نیست. پزشکان تنها متولیان سلامت نیستند. و . و . و . و . و

در فروردین 93؛ ابلاغ سیاستهای کلی سلامت خبر اول رسانه های ایران شد. من نیز کنجکاو شدم و جزئیات آن را مطالعه کردم و از سر دلسوزی و دوستی چنین نوشتم:

1.     سیاستهای ابلاغ شده سلامت به سران قوای سه گانه و شورای تشخیص مصلحت نظام حاوی نکات مثبت و البته ابهامات متعددی می باشد.

2.     ابهامات فوق الذکر بیشتر مبنایی و فلسفی هستند که نیاز به آشنایی با فلسفه پرشکی و سلامت است تا درک واقعی و یکسان از واقعیتی به نام سلامت بدست آید.

3.     مشخص نشده که منظور از نظام سلامت چیست و چه بخشها و اجزایی دارد. گفتنی است تصمیم گیران و مجریان نظام سلامت در ایران متعددند، گاهی متنافرند، و شاید غیر قابل جمع باشند و نمی توان (همانطور که در بند 1-7 ابلاغیه آمده) تولیت نظام سلامت را به سادگی بر عهده وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی دانست.

4.     با این ابلاغیه نمی توان نهادهای درگیر سلامت را یکجا جمع کردزیرا نهادهای زیادی جزو نظام سلامت هستند که تأمین اعتبار منابع مالی و انسانی، سیاستگذاریها و تصمیم گیریهای آنها مستقل از وزارت بهداشت و درمان است:

a.      بهزیستی و همه تشکیلاتی که از آن مجوز می گیرند (مراکز ترک اعتیاد، خانه سالمندان، . .)

b.     خیریه های مردمی که از استانداری ها مجوز فعالیت می گیرند (بیمارستانهای خیریه، درمانگاههای وابسته به خیریه های مذهبی، . . )

c.      دانشگاه آزاد (بیمارستانهای طرف قرارد داد آن، دانشکده های پزشکی و دندانپزشکی آن، . . .)

d.     کمیته امداد، هلال احمر، وزارت رفاه، سازمان تأمین اجتماعی، سازمانها و مؤسسات بیمه گر (خدمات درمانی، بیمه های خصوصی، . .)

5.     ساختار فعلی نظام سلامت کشور با نیازهای واقعی آن تفاوت زیادی دارد:

a.      وزارت بهداشت و درمان رکن سیاستگذاری نیست.

b.     ارکان اجرایی این نظام فقط دانشگاههای علوم پزشکی نیستند.

c.      وزارت بهداشت و درمان نقش حاکمیتی بر این نهادهای سهیم در نظام سلامت ندارد.

6.     فهم مشترک بین سیاستگذاران، تصمیم گیرندگان، و مجریان نظام سلامت ضروری است، مقدمه آن؛ ایجاد زبان مشترک است که نیازمند زیربنای فکری درست و توسعه یافته ای بین آنهاست که به سختی می توان آن را یافت!

7.     سلامت به عنوان مجموعه ای از خدمات دانسته شده(بند 1 ابلاغیه) که یک اشتباه زیربنایی (فلسفی) است زیرا سلامت یک حق است نه یک کالا یا خدمت (که قابل خرید و فروش باشد). حق را نمی توان فروخت یا خرید ولی کالا یا خدمت را می توان خرید یا فروخت. چنین نگاهی به سلامت نوعی تقلیل گرایی است که ریشه در مبانی نظری و فلسفی افراد دارد و افراد درگیر حوزه سلامت مبانی فلسفی بسیار متفاوتی دارند.

8.     نگاه سطح پایین به سلامت (ارائه خدمت به جای ایفای حق سلامتی) چنین القاء می کند که ارائه خدمات منت گذاری است که نظام بر دوش دریافت کنندگان خدمات سلامتی می گذارد (و نه ادای حق که نظام باید پاسخگو باشد).

9.     مدیریت نگرش ها باید در سطوح مختلف انجام شود که جای آن خالی است:

a.      حاکمیت و سیاستگذاری

b.     مسئولان اجرایی نظام

c.      ارائه دهندگان خدمات

d.     دریافت کنندگان خدمات

10.تحقق رویکرد جامع (همه جانبه) به سلامتتفاوت ساختاری (بنیادهای معرفتی و فلسفی) با رویکردهای غیر جامعدارد. برای ارائه چنین نظامی نیاز به نگرشی جامع (و نه جزء نگر)، مراقبت محور (و نه صرفاٌ پزشکی محور/پزشکی شده)، جامعه محور (و نه سازمان محور مانند بیمارستان و ..)، و  مردمی تر برای سهیم کردن بیشتر بیمار و خانواده اش در مسئولیت (و نه صرفاً اعضای تیم مراقبت و درمان) دارد. چنین نگرشی مستلزم معرفت شناسی خاصی است که پزشکیِ متخصص محور، سازمان محور، و درمان محور فاقد آن است. تربیت چنین افرادی نیازمند آموزش به ویژه در فلسفه پزشکی است.

11.ابلاغ سیاستهای کلی نظام توسط رهبری نشان از نقطه ضعف عمده در تصمیم گیری کلان مسئولان نظام است، اگرچه ممکن است عده زیادی آن را تمجید کنند. با کمی تأمل و دقت این اتهام تقویت می شود که نهادها و مراجع تصمیم سازی در ایران منحصر به رهبری است پس نهادها و مراجع تخصصی و حرفه ای در هر حوزه (مانند سلامت) یا وجود نداشته اند یا کارشان را انجام نداده اند یا نادرست کار کرده اند. در دو حالت اخیر، کمبود ظرفیت تصمیم سازی کلان و پرهزینه بودن تصمیم گیری کلان نتیجه می شود که همدیگر را تشدید می کنند (یک چرخه منفی در مملکت داری ایران وجود دارد). در واقع، این ابلاغیه به دوش کشیدن رسالتی است که دیگران می بایست انجام می دادند و به علت اجرا نشدن، رهبری خود متکفل آن شده است. آیا نهادها و مراجع تصمیم گیریهای کلان در سلامت از کوتاهی در انجام مسئولیتشان خجالت می کشند؟

12.ابلاغ سیاستهای کلی نظام نوعی نادیده گرفتن اسناد بالادستی نظام می باشد یا لااقل نشان از ناکارآمدی یا غیرواقعی بودن آنها دارد:

a.      در افق چشم انداز بیست ساله ایران (1404) منظور نشده بود.

b.     در برنامه چهارم یا پنجم توسعه اشاره ای به چنین سیاستهایی نکره اند.

c.      در نقشه جامع سلامت نیز تمامی این سیاستها یافت نمی شوند.

13.با تدوین برنامه ای کلان، باید سازوکار نظارت و ارزیابی حین و پس از اجرا نیز مشخص شود تا هرچه زودتر معایب و نواقص تصمیم سازی و تصمیم گیری کلان استخراج و اصلاح گردند. در اسناد فوق الذکر ضرورت یا امکان تدوین چنین سیاستهای کلی توسط رهبری پیش بینی نشده است.

این ابلاغیه موارد مثبتی نیز دارد:

-         این که بالاترین سطح نظام ایران سیاستهای کلی سلامت را ابلاغ می کند، حکایت از تغییر رویکرد حاکمیتی و سیاستگذاری به نظام سلامت می باشد: یعنی رهبری خودش را (و نه فقط قوه مجریه یا وزارت بهداشت و درمان) مسئول ایفای حق سلامت (health right) دانسته است.

نسخه دوم: 28 فروردین 93

تکمیل این مقاله ادامه دارد.

این مقاله به تحلیل شخص یا شخصیت نمی پردازد اما ایشان از مشاوران متعدد بهره می گیرند و این انتظار منطقی است که اطلاعات و مشاوره های دریافتی چنان بی عیب و نقص باشند که پس از ابلاغ، نتوان ابهاماتی را بر آنها وارد کرد.

[1] لینک به پایگاه اطلاع رسانی دفتر مقام معظم رهبری

این مطلب را در تلگرام مطالعه کنید.