جزیره علم

«سیاستهای کلان سلامت» که توسط بالاترین سطح تصمیم گیری در نظام حکمرانیِ(governance)  ایران برای اولین بار در فروردین سال 93 ابلاغ شد، راهبردی بالادستی با هدفگذاری در حوزه های مختلف بود. می توان این ابلاغیه را با نگاهی خوشبینانه نشانه تغییر رویکرد حاکمیتی و سیاستگذاری به نظام سلامت دانست: یعنی موضوع سلامت جزو مسئولیتهای رهبری است با سلسله مراتبی در همه سطوح حکمرانی و حاکمیت (از جمله رییس قوه مجریه یا وزیر بهداشت و درمان). آیا محتوای این ابلاغیه سلامت را یک «حق» (right)به عنوانی بخشی از «حقوق انسانی» می داند؟

بندهای 1 و 7 و 8 و 9 این ابلاغیه سلامت را «مجموعه ای از خدمات» دانسته اند نه «حق انسانی». این که سلامت را «حق» بدانیم یا «خدمت»، وابسته به مبانی نظری و پیش فرضهای فلسفی افراد است: نظام فکری یا پارادایم غالب (dominant paradigm) در ایران رویکرد زیست پزشکی (bio-medicine) دارد که سلامت را به «کالای قابل دادوستد» یا «خدمت قابل خریدوفروش» و بیمار یا مُراجع را به «مشتری» فرومی کاهد. این تقلیل گرایی (reduction) هم موجب فهم متفاوت از رسالت و وظیفه سیاستگذاران و مجریان و هم موجب سلطه حرفه ای هایی از حوزه سلامت (پزشکان و پیراپزشکان) می شود که تخصص بیشتری در کالایی کردن سلامت دارند تا با نمایش قدرت خود، کالا یا خدمت سلامتی را به دریافت کنندگان (health care givers) ارائه دهند (health care providers) یا به مشتریان بفروشند.

در چنین پارادایمی، نظام سلامت را نمی توان «همه فعالیتهایی دانست که هدف آنها ارتقاء، بازگرداندن و حفظ سلامت» باشد بلکه کسب و کارهای پزشکی (medical business) را نیز در بر می گیرد: کسب وکاری که سلامت را خدمت ارائه شده از سوی یک حرفه شغلی (پزشکی) می پندارد تا حرفه ای های پزشکی و پیراپزشکی (health professionals) تولیت آن را مدعی شوند و سلامت را کالایی اقتصادی می بیند تا بتوان با ارزشگذاری مالی در بازار پزشکی و سلامت (medical market)، آن را بین خریداران (consumers) و فروشندگان (sellers) معامله و دادوستد کند. این نگاه فلسفی منجر به دیدگاه نادرست مدعیان تولیت سلامت (health stewardship)[1] شده تا با نگاهی «از بالا به پایین» القاء کنند ارائه یا فروش خدمات سلامتی به قیمتی منصفانه منتی است که نظام حکمرانی بر دوش مردم (دریافت کنندگان) می گذارد و بایستی به خرید اینگونه خدمات راضی شوند.

حقیقت آن است که «سلامتی» را نمی توان فروخت یا خرید ولی کالا یا خدمت را می توان خرید یا فروخت، پس «سلامتی یک حق است» نه یک کالا یا خدمتی خریدنی و فروختنی. بنابراین، نظام حکمرانی وظیفه دارد «حق سلامتی را ادا کند» و آن را جزو مطالبات مردم یا اتباع کشور یا شهروندانش بداند و پاسخگوی ایفای حق سلامتی باشد. سازمان جهانی سلامت (WHO) این حق انسانی را تصریح کرده[2] و سلامت را به دور از نگاه فلسفی تقلیل گرایانه تعریف کرده است: «وضعیتی از رفاه کامل جسمی روحی روانی و اجتماعی و نه فقط نبودن بیماری یا ناتوانی»[3]، تعریفی گویا از پیوند سلامت با رفاهِ (welfare) جوامع انسانی، که هم «نشانگر رفاه» و «حکمرانی مطلوب (good governance)[4] »،  و هم «هدف کلان اجتماعی» «توسعه پایدار» می باشد.

بنابراین، تعهد اجتماعیِ حاکمیت نسبت به تضمین رفاه و تضمین سلامت شهروندان/اتباعش برای تقویت «مشروعیت حکمرانی به طور عام»، «کارآمدی حکمرانی سلامت به طور خاص» و «توسعه پایدار» ضروری است. در چنین فضایی، پرداختن به سلامت نه صرفاً یک خدمت حرفه ای پزشکی یا پیراپزشکی، بلکه یک «سیاست اجتماعی» است: نوعی سیاست رفاهی برای سازماندهی اجتماعی که مهمترین مسأله اش «مسئله رفاه» است. رفاه نیز «مجموعه تلاش‌هایی برای تامین نیازهای اساسی و اولیه و ترجیحات عمومی مردم یا گروه‌هاست». هم اکنون شعار سازمان جهانی سلامت از «سلامت برای همه» به «سلامت برای همه - همه برای سلامت» (health for all-all for health) تغییر یافته است تا رفاه را دغدغه مردم و حاکمیت نماید.

دغدغه فوق نیازمند شکل گیری دو جریان است: 1) بسیج همه ارکان حاکمیت برای حرکت به سوی پارادایمی جدید است تا «حکمرانی برای سلامت» (یا مدیریت مسئولانه رفاه مردم) به عنوان یکی از کارکردهای حکمرانی به معنای عام (رهبری، تولیت، تنظیم گری) متجلی شود و حاکمیت وظیفه خواهد داشت مانع سقوط افراد جامعه در موقعیت عدم رفاه شود. 2) ترویج «گفتمانی عمومی» است (به طور مستقیم یا توسط رسانه‌ها: نمایندگان افکار عمومی) تا رفاه و مسائل و شیوه های تحقق آن را دغدغه مردم قرار دهد. چنین تغییر نگرشی به توسعه انسان (و نه توسعه اشیاء) منجر خواهد شد.

نتیجه می گیرم تفاوتهای زیربنایی (فلسفی) موجب بازماندن سیاستگذاران سلامت از روند توسعه پایدار و رفاه همه جانبه و کاهش بازده حکمرانی شده است و ناچاریم با گفت‌وگوی اجتماعی موجب تقویت گفتمانی برای تجدیدنظر در حکمرانیِ توسعه و رفاه شویم تا ایفای حق سلامتی آحاد ملت از جانب حاکمیت تضمین گردد.

[1] Towards Better Stewardship, Available at: http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf

[2] Human Rights and Health,.Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/

[3] Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Available at: http://www.who.int/suggestions/faq/en/

[4] Health Systems Governance, Available at: http://www.who.int/healthsystems/topics/stewardship/en/